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¿Qué es la uveitis? – Diagnóstico – Causas de la Uveítis – Peligros de la Uveítis – Síntomas frecuentes – Terapia – Uveítis No Infecciosa – Uveítis Infecciosa –Síndrome de Enmascaramiento – Tratamiento – Uveítis Anterior HLA B27
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Como las uveítis son un grupo de entidades clínicas muy infrecuentes, es probable que los pacientes que las padecen, sus familiares y personas cercanas deban buscar información acerca de este grupo de patologías.
Es usual que estos pacientes no conozcan a otra persona que padezca un cuadro de uveítis, lo cual puede generar mayor desconcierto y angustia. Por ello, es importante evacuar todas las dudas respecto de sus causas, niveles de severidad, formas de diagnosticar, tratamientos y pronóstico. Los cuadros de uveítis son muchos y muy variables. Pueden requerir un tratamiento que va desde leve, como la instilación de colirios, hasta los muy agresivos con drogas por vía general. Por otra parte, hay ciertos cuadros de uveítis que no requieren tratamiento y en otros el tratamiento puede ser tan prolongado como de varios años.
Hay uveítis que conviven toda la vida con un paciente sin generar mayores complicaciones como otras que pueden amenazar la visión o estar asociadas a patologías que exponen hasta la vida. Como puede verse, saber cuál es la uveítis que tiene el paciente afectado por esta enfermedad resulta imprescindible para darle a cada caso la importancia que merece.
¿Qué es la Uveítis?
La uveítis es una inflamación dentro del ojo que afecta la úvea (iris, coroides y cuerpos ciliares), la cual aporta la mayor parte del suministro sanguíneo a la retina, además contiene las células pigmentadas del ojo (melanocitos) e interviene en la acomodación de la imagen, modificando la convexidad del cristalino y el diámetro de las pupilas.
Las causas de uveítis pueden ser desórdenes autoinmunitarios, infecciones, infiltraciones celulares anormales benignas o malignas, y en muchos casos, la causa puede no ser determinada.
Ubicación anatómica
En el dibujo estamos observando al ojo en un corte longitudinal, es decir, de adelante hacia atrás. La fina línea pintada de anaranjado corresponde a la coroides, que se une hacia delante con el cuerpo ciliar y el iris, que aparecen en color marrón. La uvea o tracto uveal se denomina al conjunto de estos tres elementos anatómicos del ojo.
Cuando ocurre un proceso inflamatorio en alguno de estos sectores o en todos ellos es los que denominamos uveítis; se puede denominar: iritis, ciclitis o coroiditis, según qué sector uveal sea el más afectado por el proceso inflamatorio, es decir, si predomina en el iris, en los cuerpos ciliares o en la coroides respectivamente.
Cuando el mayor compromiso es en iris y cuerpos ciliares hablamos de uveítis anterior, cuando es en coroides es uveítis posterior y si compromete la parte intermedia del ojo entre las primeras y la segunda decimos que es una uveítis intermedia, y si compromete todos los sectores se llama uveítis difusa o panuveítis.
Este grupo de enfermedades inflamatorias intraoculares suelen ser una urgencia oftalmológica dado que tienen la potencial capacidad de afectar estructuras vitales del ojo, como la retina, el nervio óptico y la coroides, con lo cual generan un riesgo de pérdida irreversible de la visión.
El tracto uveal se diferencian 3 sectores que, desde el polo anterior del ojo hacia el posterior son:
Iris: corresponde a la única porción de la uvea que podemos observar en forma directa. Es aquel sector de color del ojo, que puede ser marrón, azul, verde o una variedad de los anteriores, lo cual depende de la concentración de pigmento que posea el individuo. Esto está directamente relacionado con la raza de la persona, de su carga genética, de su herencia.
Los cuerpos ciliares: son aquellos que intervienen en la producción del humor acuoso y en el movimiento de los músculos de la acomodación del cristalino, esto último es lo que nos permite hacer foco en los objetos que miramos.
La coroides: es la capa vascular y pigmentada que se encuentra ubicada entre la retina por dentro y la esclera por fuera. Generalmente cuando existe un cuadro de uveítis es raro que se comprometa aisladamente una de estas estructuras sin afectar a otras, es decir, que si el paciente presenta una coroiditis es probable que también afecte a la retina (retinitis) y al cuerpo o humor vítreo (vitreítis), como también puede afectar a los vasos de la retina (vasculitis). Si el paciente presenta una ciclitis puede también presentar una iritis y corresponder a un cuadro denominado iridociclitis. Si afecta la esclera será escleritis y si lo hace con la córnea se denomina queratouveítis. Cuando hay compromiso del la cabeza del nervio óptico o papila se dice que presenta papilitis.
Motivos de consulta de pacientes con uveítis
El motivo por el cual consulta un paciente con uveítis es de los más diverso, puede consultar por dolor, ojo rojo, visión borrosa, disminución de la visión, moscas volantes (miodesopsias), e incluso el cuadro puede ser hallado en una consulta oftalmológica de rutina por ser asintomático.
Estos síntomas dependen del sector del ojo que se encuentre más comprometido, de la intensidad del cuadro, del tiempo de evolución, y a veces de hallazgos que otras personas pueden encontrar como en el caso de los niños cuando la pupila es blanca o deformada. Esto es porque los niños raramente pueden percibir alteraciones visuales si son leves.
Para hacer el diagnóstico de una uveítis es fundamental una profunda evaluación clínica del cuadro que presenta el paciente. Es importante determinar si el cuadro es crónico o agudo, unilateral o bilateral, si es una uveítis anterior, posterior, intermedia o difusa, según el aspecto biomicroscópico de los depósitos de células inflamatorias en la córnea se establece la característica de enfermedad granulomatosa o no granulomatosa, esto último nos ubica en ciertos grupos de enfermedades que debemos considerar como causas posibles; además son muy útiles los antecedentes personales con respecto a patologías previas, cirugías, internaciones, identificación de alteraciones clínicas que pudieran pasar desapercibidas, hábitos alimentarios y contacto con animales. El examen con lámpara de hendidura y la oftalmoscopía binocular indirecta son los elementos que nos van a permitir describir todos los aspectos clínicos que presenta el ojo comprometido.
A veces cuando existen algunas dudas o resulta imposible evaluar el fondo de ojo se utiliza la ecografía ocular y la retinofluoresceínografía, según el caso.
Puede ocurrir, que los elementos observados desde el punto de vista clínico y los obtenidos con la anamnesis del paciente no sean suficientes para hacer una diagnóstico presuntivo, y es aquí donde comenzamos a solicitar ciertos estudios complementarios que tendrán que ser orientados a reducir las posibilidades diagnósticas al mínimo posible. Estos son estudios de sangre, orina, radiográficos y el pedido de interconsulta con otras especialidades clínicas.
Desde ya que si continuamos sin obtener una presunción diagnóstica satisfactoria continuaremos investigando utilizando exámenes de mayor complejidad como la resonancia nuclear magnética, tomografías computadas, centellogramas, y hasta puede ser necesario tomar material intraocular para su análisis citológico y bioquímico.
Las causa de un cuadro de uveítis son infecciosas (parásitos, virus, bacterias u hongos), autoinmunes, traumáticas u oncológicas. Estas últimas son las más excepcionales.
Entre las de causas infecciosas la parasitarias como la toxoplasmosis y la toxocariasis son las más frecuentes en el grupo de las uveítis posteriores, provocando cuadros de coroiditis o retinocoroiditis. Las de origen viral son las más frecuentes de las que provocan uveítis anteriores, y el virus suele ser del grupo de los Herpes (ver tipos de uveítis infecciosas).
Las uveítis de causas autoinmunes son una muy amplia variedad de entidades claramente identificables desde el punto de vista clínico y pueden o no asociarse a enfermedades autoinmunes de tipo sistémico, es decir, que afectan órganos extraoculares también. Existen numerosos cuadros de uveítis que comprometen únicamente los ojos y otros en los cuales debemos investigar afectación extraocular, como en pulmón, riñón, sistema nervioso central, piel, mucosas, aparato digestivo, etc. (ver tipos de uveítis autoinmunes).
Y por último las oncológicas son muy raras y las más frecuentes se asocian al compromiso del sistema nervioso central (ver síndromes de enmascaramiento).
¿Los tratamientos son peligrosos?
Siempre que se toma una decisión terapéutica en los casos de uveítis crónicas y recalcitrantes ponemos en una balanza los riesgos potenciales de las drogas inmunomoduladoras y el beneficio visual que el paciente obtendría con el tratamiento.
Es claro que estos tratamientos implican un permanente y prolijo monitoreo clínico de los potenciales efectos secundarios que cada droga puede generar. Cuando este monitoreo es lo suficientemente cuidadoso la aparición de los efectos secundarios es improbable y en caso de suceder son reversibles cuando estos medicamentos se suspenden.
Siempre el corticoide fue la droga de primera elección en el tratamiento de las uveítis crónicas, pero actualmente se ven mejores resultados con otras drogas inmunosupresoras, como las que mencionáramos más arriba, especialmente en los casos de uveítis posteriores muy crónicas y recurrentes.
Los efectos indeseables a la utilización de estos medicamentos pueden evitarse monitoreando adecuadamente las mismas a saber:
Ciclosporina: requiere monitoreo de la función renal, de la presión arterial y de los niveles de ciclosporina en sangre (ciclosporinemia) para no excedernos en la dosis ni dar una insuficiente.
Methotrexato y Azathioprina: requieren monitoreo de la función hepática y del hemograma.
Ciclofosfamida y Clorambucilo: estricto conteo periódico de glóbulos blancos y plaquetas. Potenciales generadores de esterilidad, más en los hombres.
Infliximab y Etanercept: descartar en forma lo más segura posible la posibilidad de una tuberculosis.
Todas estas drogas requieren un manejo multidisciplinario con las distintas especialidades clínicas como reumatólogos, infectólogos, hematólogos, nefrólogos y médicos internos.
Complicaciones de las uveítis
Hay complicaciones de sencilla resolución, otras de difícil manejo y por último las irreversibles.
La complicación más frecuente es la catarata. Esto implica una disminución de la visión en forma progresiva. Su resolución es quirúrgica, la cual con las técnicas modernas de cirugía de catarata tiene un buen pronóstico. A diferencia de las cirugía de catarata en ojos sin antecedentes inflamatorios, la cirugía de catarata secundaria a una uveítis debe incluir una medicación sistémica perioperatoria, y además la seguridad de la falta de actividad en los 3 meses previos a la cirugía. El manejo del cuadro inflamatorio que en la mayoría de las veces implica un agresivo tratamiento sistémco con algunas de la drogas inmunomoduladoras mencionadas durante unas semanas previas al acto quirúrgico para así evitar un postoperatorio tormentoso que puede hasta derivar en una reoperación para la extracción de la lente intraocular colocada.
El glaucoma es otra de las complicaciones de la uveítis crónicas, éste puede ser secundario a la inflamación crónica o al uso excesivo de los corticoides. A veces suspendiendo los corticoides o cambiándolos por otras drogas la hipertensión ocular puede resolverse, de lo contrario se debe medicar con colirios antiglaucomatosos o realizarse la cirugía filtrante.
Otras complicaciones tratables, aunque algo más complejas, son el edema macular quístico y la papilitis. Ambas requieren de tratamiento con inyecciones perioculares o medicación sistémica. A veces puede ser necesario la introducción de la sustancia terapéutica en forma intraocular o bien la cirugía de extracción del humor vítreo (vitrectomía).
Una complicación de difícil tratamiento en algunas uveítis es el desprendimiento de retina, el cual únicamente puede resolverse en forma quirúrgica.
Existen además complicaciones que no pueden resolverse como la atrofia de la papila óptica, ya sea secundaria a glaucoma o a la inflamación directa del nervio óptico; la atrofia de la retina y la coroides, y la formación de membranas neovasculares o fibrovasculares debajo de la retina. Por último la complicación más severa es la atrofia de globo ocular llamada ptisis bulbi.
El motivo por el cual consulta un paciente con uveítis es de lo más diverso, puede consultar por dolor, ojo rojo, visión borrosa, disminución de la visión, moscas volantes (miodesopsias), e incluso el cuadro puede ser hallado en una consulta oftalmológica de rutina por ser asintomático.
Estos síntomas van a depender del sector del ojo que se encuentre más comprometido, de la intensidad del cuadro, del tiempo de evolución, y a veces del hallazgos que otras personas puedan encontrar, como sucede en el caso de los niños, cuando vemos una pupila blanca (leucocoria) o deformada en lugar de redonda (discoria). Esto se debe a que los niños raramente pueden percibir las alteraciones visuales que generan estas enfermedades, las cuales muchas veces evolucionan lentamente y no en forma aguda.
Concepto de autoinmunidad
El sistema inmunológico está diseñado para defender al organismo de los agentes externos como microorganismos o gérmenes. Es un sistema complejo compuesto por una variedad de células en permanente alerta para actuar ante la presencia de cualquier elemento extraño al organismo y actuar para neutralizarlo.
Cuando el sistema inmunológico pierde la capacidad de diferenciar a los organismos extraños de los propios tejidos y células de la persona a proteger actúa en forma indiferenciada y contra sí mismo generando una afectación contra el propio individuo y el consiguiente daño de los tejidos.
Esta alteración de la memoria de las células que intervienen en las defensas del organismo se denomina autoinmunidad. No se sabe a ciencia cierta cuáles son las causas y su consecuencia es un proceso inflamatorio crónico.
¿Qué es una terapia inmunomoduladora?
Es aquel tratamiento que se orienta a disminuir esa autodefensa que presenta el paciente con una enfermedad autoinmune. Si bien muchos de estos medicamentos también son utilizados para otras patologías como el cáncer o los transplantes de órganos, las dosis que se utilizan con fines de limitar la autoinmunidad son mucho más reducidas y por lo tanto no mostrarán el mismo nivel de efectos secundarios que a las dosis usadas para aquellas enfermedades.
Las drogas más utilizadas son las mencionadas en tratamiento.
Uveítis anterior asociada al HLA B27
Estos cuadros se caracterizan por cursar con “crisis”, es decir episodios de aparición brusca y violenta de ojo rojo y doloroso, que se acompaña de fotofobia (los síntomas empeoran con la luz) y visión borrosa. Se denomina “uveítis anterior aguda”.
Iridociclitis de Fuchs
Es una uveítis anterior crónica y generalmente unilateral. Se presenta en la mayoría de los casos casi asintomática. La complicación más frecuente es la aparición de una catarata, motivo que lleva al paciente a la consulta por la disminución de la visión que esta genera. Estos pacientes refieren una historia muy prolongada de flotadores vítreos y episodios transitorios de visión borrosa. Es un cuadro que no requiere tratamiento excepto ante la aparición de cataratas o glaucoma, que son sus complicaciones más frecuentes.
Artritis idiopática juvenil
Es una uveítis anterior crónica y bilateral. Muchas veces, como consecuencia de la poca edad de estos pacientes, generalmente niñas, no hay una expresión de alteración visual, y son los padres, docentes o familiares cercanos quienes comienzan a notar una diferencia en la arquitectura o aspecto de las pupilas. Es un cuadro que se asocia a alteraciones articulares deformantes y que requiere un manejo reumatológico muy intenso con un tratamiento inmunosupresor prolongado que pueda eliminar la actividad inflamatoria intraocular. Resulta en estos pacientes inútil el tratamiento con colirios en forma crónica.
Enfermedad de Behçet
La enfermedad de Behçet es una vasculitis multisistémica que tiene criterios clínicos establecidos para su diagnóstico, los mismos incluyen, además del cuadro inflamatorio intraocular, la presencia de aftas orales, ulceraciones genitales, artritis, foliculitis, alteraciones gastrointestinales, el fenómeno de patergia (pústula luego de una escoriación por rascado), y alteraciones neurológicas. El cuadro de uveítis que presenta es anterior y posterior, bilateral, y se acompaña de intensa inflamación del vítreo, la retina y la papila de ambos ojos. Es muy agresivo, cursa con períodos de actividad y remisión y es una causa segura de ceguera cuando no son tratados adecuadamente. Es una de la uveítis que requieren de los tratamientos más agresivos y prolongados, dado que suelen ser bastante refractarias a la mayoría de las drogas, especialmente a los corticoides.
Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada
Es una enfermedad que se caracteriza en su debut por presentar un desprendimiento de retina inflamatorio bilateral (no quirúrgico) con profunda y abrupta disminución de la visión en ambos ojos. Generalmente va precedido de acúfenos (zumbidos en los oídos) y cefaleas, que a veces son tan intensas que hacen pensar en patología cerebral, pero nunca se hallan elementos que muestren ninguna alteración en las resonancias ni tomografías de cerebro. Si esta entidad no es tratada adecuadamente en este estadio de la enfermedad va a autorresolver el desprendimiento de la retina pero pasa al segundo estadio de la enfermedad que es el más peligroso por las complicaciones que presenta como: glaucoma de difícil tratamiento, atrofia de la retina y coroides y formación de membranas fibrovasculares subretinales. La Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada responde muy bien a altas dosis de corticoides en el estadio agudo, pero en la etapa de las complicaciones debemos utilizar drogas inmunomoduladoras.
Retinocoroideopatía de Birdshot
Es una uveítis predominantemente posterior que afecta más a las mujeres y en ambos ojos. Cursa con vasculitis, vitreítis y unas imágenes de coroiditis multifocal que son muy características. La complicación más severa es la aparición de un edema macular quístico de muy difícil manejo. Uno de los elementos clínicos que presenta esta entidad es la alteración del campo visual antes que la disminución de la visión y además la característica alteración en la adaptación a la luz. Estos pacientes muestran un tiempo de adaptación hasta que logran ver cuando pasan de la luz a la oscuridad y viceversa. El tratamiento siempre es prologado e inmunomodulador.
Coroiditis multifocal y panuveítis
Es un cuadro bastante similar a la Retinocoroideopatía de Birdshot pero se ve en ambos sexos casi por igual y responde muy bien al tratamiento con corticoides. También la presencia del edema macular cistoideo es la causa más frecuente por la cual disminuye la visión en estos pacientes.
Uveítis intermedia y pars planitis
Es una entidad que generalmente no tiene una causa que la genere pero en algunos casos de asocia a esclerosis múltiple, sífilis y sarcoidosis. El tipo pars planitis es mucho más frecuente en niños y jóvenes mientras que las formas de uveítis intermedia que tiene asociación a enfermedades como las mencionadas es más frecuente en adultos, especialmente en mujeres. El tratamiento suele iniciarse con una terapia de congelación de los acúmulos inflamatorios ubicados en la pars plana o la inyección de corticoides de depósito en forma periocular. Si el cuadro es muy intenso y estos tratamientos fracasan se puede realizar tratamiento inmunomodulador o vitrectomía (extracción del humor vítreo en forma quirúrgica).
Coroideopatía serpiginosa
Es una enfermedad bilateral crónica y evolutiva que afecta el epitelio pigmentario de la retina y la coroides. Cursa con etapas de actividad y remisión. Las áreas de atrofia retinocoroidea que se forman suelen iniciarse en forma peripapilar y con un diseño serpenteante, de allí su nombre, y van alcanzando el área macular, momento en el cual suele consultar el paciente. No se conoce la causa y los tratamiento son muy discutidos. Hasta ahora lo que ha resultado ser más efectivo es la triple terapia con drogas inmunosupresoras.
Vasculitis retinal
Las causas de vasculitis retinal son muy numerosas, tanto las infecciosas como las autoninmunes. Cuando no se puede establecer claramente el diagnóstico y la causa de las mismas se la denomina vasculitis retinal idiopática y se la trata con inmunomodulación.
Lupus eritematoso sistémico
Esta enfermedad, del grupo de las colagenopatías, puede provocar en el fondo de ojo una severa vasculitis retinal con exudados y hemorragias, que cuando está presente establece un momento crítico para esta patología desde el punto de vista sistémico.
Toxoplasmosis
Es la causa más frecuente de uveítis posterior en todo el mundo. Este parásito puede llegar al humano de diversas formas como: verduras contaminadas, manos contaminadas, carnes mal cocida especialmente de cerdo y por el contacto directo con gatos, los cuales eliminan estos parásitos con la materia fecal. La lesion que se provoca en el fondo de ojo es una retinocoroiditis que dejará una cicatriz en el sitio de su aparición. Si bien el tratamiento es necesario para detener la evolución y evitar mayores complicaciones, el lugar donde se genera el foco activo será luego una zona de la retina cicatrizada y no funcionante. Esto es de peor pronóstico si el foco se encuentra en el area macular. El tratamiento es la administración oral de antimicrobianos efectivos contra este parásito y de corticoides. El tiempo del tratamiento depende del tiempo que demore la cicatrización, lo cual suele ser de 4 a 8 semanas. Es la causa más frecuente de uveítis posterior en todo el mundo. Este parásito puede llegar al humano de diversas formas como: verduras contaminadas, manos contaminadas, carnes mal cocida especialmente de cerdo y por el contacto directo con gatos, los cuales eliminan estos parásitos con la materia fecal. La lesion que se provoca en el fondo de ojo es una retinocoroiditis que dejará una cicatriz en el sitio de su aparición. Si bien el tratamiento es necesario para detener la evolución y evitar mayores complicaciones, el lugar donde se genera el foco activo será luego una zona de la retina cicatrizada y no funcionante. Esto es de peor pronóstico si el foco se encuentra en el area macular. El tratamiento es la administración oral de antimicrobianos efectivos contra este parásito y de corticoides. El tiempo del tratamiento depende del tiempo que demore la cicatrización, lo cual suele ser de 4 a 8 semanas.
Toxocariasis
Este parásito ocupa el segundo lugar en frecuencia como causa de uveitis posterior infecciosa luego de la toxoplasmosis. Esta larva llega el ojo por la ingestión de huevos eliminados con la heces de cachorros de perros o gatos. Por eso es tanto más frecuente en los niños, quienes suelen jugar con estos animales o en los sitios donde los mismos eliminaron estos huevos, como los areneros de las plazas o parques públicos y luego llevar sus manos contaminadas a la boca. son cuadros de muy difícil resolución por la gran desestructuración que generan en al polo posterior del ojo. La droga de elección es el corticoide.
Herpes
Los virus del grupo herpes son el Herpes simple 1, Herpes simple 2, Herpes Zoster y Citomegalovirus. Este último únicamente genera enfermedad intraocular en los pacientes con SIDA o inmunodeprimidos. Los primeros pueden provocar una afección en el segmento anterior o en la retina. Cuando afectan el segmento anterior provocan un cuadro de uveítis o queratouveitis (esta última cuando afecta también a la córnea) que puede presentarse con aumento de la presión ocular y es muy recurrente. Cuando estos afectan la retina provocan un cuadro denominado “necrosis aguda de retina”, esta enfermedad es una urgencia oftalmológica por la cual el paciente debe ser internado y tratado en forma intravenosa con antivirales durante 2 á 3 semanas debido a lo agresiva y rápidamente evolución. Además tiene la característica de bilateralizarse si el tratamiento en el primero ojo afectado no es adecuado. La complicación mas frecuente de esta retinitis es un desprendimiento de retina de muy difícil resolución.
Tuberculosis
La tuberculosis es una enfermedad que afecta los ojos en forma muy excepcional. Son pocos los casos de inflamaciones intraoculares por tuberculosis. Las manifestaciones de la tuberculosis ocular son la presencia de granulomas en la coroides, de múltiples focos de coroiditis, de vasculitis retinal, y la presencia de una uveítis anterior granulomatosa. Estos pacientes tienen como regla el antecedente del contacto con personas tuberculosas. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La asociación con focos de tuberculosis en el pulmón o en otros sectores del organismos se ven en aproximadamente la mitad de los casos. El tratamiento es con 3 o 4 drogas antituberculosas durante 6 a 12 meses.
SIDA
Los cuadros inflamatorios intraoculares que pueden presentar los pacientes con SIDA, especialmente cuando su inmunidad está severamente deprimida, son de origen infeccioso. El más frecuente es la retinitis por el citomegalovirus. También pueden presentar cuadros de retinitis por los otros virus herpes, por toxoplasmosis y endoftalmitis endógenas por diversos hongos. Es importante conocer que con cierta frecuencia estos cuadro inflamatorios oculares pueden ser la primera manifestación de la enfermedad.
Hongos
El cuadro inflamatorio intraocular que provocan los hongos cuando llegan al ojo se denomina endoftalmitis endógena fúngica. Estos cuadros se presenta ante la presencia de factores predisponentes, es decir, que el paciente debe tener un antecedente clínico que lo exponga a la infección por estos hongos. Los elementos predisponentes pueden ser: internación en terapia intensiva, cirugía reciente, alcoholismo, drogadicción intravenosa, SIDA, quimioterapia para el cáncer, corticoides sistémicos de uso crónico, aborto, diabetes.
Sífilis:
Cuando sospechamos que un paciente presenta un cuadro de inflamación intraocular por sífilis adquirida debemos incluir el estudio neurológico del mismo, dado que la sífilis cuando afecta al ojo es en los estadios de latencia tardía o terciarismo. La afectación de los ojos se presenta con manifestaciones de lo más diversas, por ello el estudio de esta entidad está incluido en la rutina de todo cuadro de uveítis que no sea característico de alguna entidad. Puede presentar vasculitis retinal, desprendimiento de retina inflamatorio, papilitis, retintis, uveítis anterior o intermedia, vitreítis, entre otras. En todo paciente que sospechamos un cuadro de sífilis debemos investigar también la presencia del virus del HIV.
Son entidades generalmente asociadas a enfermedades oncológicas de las cuales la más frecuente es el linfoma intraocular primario o asociado al linfoma no Hodgkin del Sistema Nervioso Central.
En los casos de uveítis anteriores generalmente el tratamiento es suficiente con colirios de corticoides y dilatadores de la pupila, aunque hay casos de uveítis anterior crónica como la Iridociclitis de Fuchs que no requiere tratamiento excepto cuando aparecen las complicaciones. Los casos de uveítis anteriores crónicas que requieren prácticamente siempre un tratamiento sistémico en lugar de gotas son las asociadas a la artritis idiopática juvenil o a otras patologías extraoculares.
Las uveítis intermedias y posteriores de origen no infecciosos se tratan generalmente con corticoides como primera línea de tratamiento, ya sea por vía oral o con inyecciones perioculares, las cuales se pueden repetir un número limitado de veces. Cuando estos cuadros requieren mantener corticoides por períodos muy prolongados se debe replantear la opción de inmunomoduladores o tratamiento quirúrgico.
En los casos de uveítis no infecciosas muy crónicas y recurrentes debemos utilizar drogas inmunomoduladores que nos permitan reducir al máximo la dosis de los corticoides o mejor aún suspenderlos completamente para poder evitar los efectos secundarios que los mismos provocan, algunos de ellos irreversibles.
Las drogas inmunomoduladores más frecuentemente usadas en pacientes con uveítis son: Azathioprina, Methotrexato, Ciclosporina, Micofenolato, Ciclofosfamida, Infliximab y Adalimumab. Si bien constantemente aparecen nuevas drogas, las mencionadas son sobre las que más respaldo tenemos en la literatura.
Estos cuadros se caracterizan por cursar con “crisis”, es decir episodios de aparición brusca y violenta de ojo rojo y doloroso, que se acompaña de fotofobia (los síntomas empeoran con la luz) y visión borrosa. Se denomina “uveítis anterior aguda”.
Son siempre unilaterales, es decir, que afectan un ojo a la vez, que puede ser siempre el mismo o alternar derecho e izquierdo, pero nunca en forma simultánea ambos ojos. Estas crisis suelen tener una evolución de aproximadamente 3 meses, es decir, que el tratamiento no debe ser suspendido antes de ese período, de lo contrario, ocurren fácilmente recurrencias, que no es más que la reaparición de la actividad que aún se encuentra presente, pero disimulada por la medicación. Es más frecuente en varones jóvenes, pero la mujer no está exenta de presentar esta enfermedad.
Cómo es una uveítis anterior no suele afectar el polo posterior (retina, coroides, vasos de la retina, nervio óptico), sin embargo puede complicarse con un edema de mácula con formación de quistes (edema macular cistoideo), que genera disminución de la agudeza visual.
A estos pacientes se los investiga por la posible asociación con enfermadedes reumáticas como las espondiloartropatías seronegativas: espondilitis anquilosante, Enfermedad de Reiter, Artritis psorásica, enfermedad inflamatoria crónica del intestino (Crohn, colitis ulcerosa), entre otras. La asociación a una de estas patología sistémicas puede darse entre el 30 al 90% de las veces*.
El diagnóstico se fundamenta en la evaluación clínica, el interrogatorio al paciente acerca de la evolución del cuadro, de episodios previos y sobre manifestaciones extraoculares que puedan tener relación con alguna de las patologías sistémicas HLA B27.
El tratamiento de la uveítis anterior aguda de estos pacientes suele resolver con frecuentes instilaciones de colirios con corticoides bajo una estricta supervisión del oftalmólogo.
La complicación más importante es la formación del edema de mácular cistoide, y en casos muy severos la tendencia a la cronicidad.